오썸플렉스 이용료 (생활체육 프로그램) 반환신청서
*(필수) 신청인 정보	대리인명 (반환신청자)			연락처					관 계
	수강자명			연락처					성 별
	주 소								학 년
회원 정보	오썸 워터파크 (해당란 체크)
	아쿠아로빅		□		수강일수(기간)			월 일 부터 월 일 까지 (총 일)
	오썸 스포츠센터 주니어 스포츠 (해당란 체크) (수강 기간 : 3개월)
	농 구		□		수강일수(기간)			월 일 부터 월 일 까지 (총 일)
	배드민턴		□		수강일수(기간)			월 일 부터 월 일 까지 (총 일)
결제 정보	결제방법			결 제 일					년 월 일
	카 드	□		결 제 금 액					원
				감 면 내 용					( ) % _____________감면해당자
취소 (반환) 접수 내용	반환 신청일(신청서제출일)			년 월 일
	반환 금액			원
	반환 청구 사유
	반환청구시 제출서류	제출 완료 □		카드 결제고객			1. 반환 신청서 2. 최초 결제 카드 (현장취소 및 재 결제가 이루어 집니다.) 3. 신분증 사본(수강자와 명의가 다른경우)
		제출 전 □ (제출예정일 :________)
『평택시 폐기물 처리시설 설치 운영 및 주변지역 지원 등에 관한 조례 제 12조』의 규정에 따라 위와같이이용료(수강료)를반환받고자신청합니다.
※ 환불규정(환불신청서 제출일 기준이며, 신청서와 필요서류를 함께 워터파크 1F 안내데스크로 제출해주셔야 합니다)
* 개강 전: 기 납부한 수강료 전액 환급
* 개강 후: 해당 수강료의 총 ① 수강료의 10% 공제, ② 경과 횟수(공휴일 포함) 공제 후 환급
( 해당 수강기간이 50% 경과한 경우 : 미 환급 )
※ 반환 신청(수강취소) 시 기존 회원의 효력은 상실 합니다.
※ 오썸플렉스가 이용자의 개인정보를 아래와같이 개인정보 수집,이용,제공에 동의합니다. (1) 수집이용하려는 개인정보의 항목 : 대리인(신청자명) 연락처, 관계, 회원정보(회원명, 연락처, 결제관련정보(결제방법, 결제일,감면내용) 및 환불관련정보(사유, 신청일) 등 (2) 개인정보 수집이용목적 : 환불접수 및 환불처리 (3) 개인정보 수집보관기간 : 3년 ※ 신청자 : ______________________________(인)						(고객)신청자 :			(서명)
						접수 :			안내소 / 접수직원표시란 (접수자명/접수일시)
						처리 :			처리직원표시란(처리자명/인계일시/처리일시)

오썸플렉스 센터장  귀하